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Informationen zur Einführung von diagnose-orientierten Fallpauschalen für Kranke

Auszug vom orginal Artikel des Bundesgesundheitsamtes





Warum soll eine andere Vergütung im Krankenhausbereich eingeführt werden?
Der größte Teil der Krankenhausleistungen wird zur Zeit noch über Tagessätze vergütet, lediglich zu einem Umsatzanteil von 25% wird heute schon über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet (z. B. gängige Operationen). Dieses heutige Krankenhausfinanzierungssystem schafft Fehlanreize:
- Weil weitgehend nach Tagen bezahlt wird, ist die Krankenhausverweildauer in Deutschland hoch.
- Die geltenden Budgets der Krankenhäuser basieren oftmals auf historischen Kostenstrukturen (Selbstkostendeckung) und wurden nie wirklich leistungsorientiert verändert.
- Eine hinreichende Transparenz über das Leistungsgeschehen besteht nicht, weil die konkreten Behandlungen für die Abrechnung keine Rolle gespielt haben.



Ist denn die Krankenhausverweildauer wirklich höher als in anderen Ländern?
Ja das ist sie! Im Jahr 1999 standen einer akutstationären Verweildauer von 9,9 Tagen in Deutschland (2000: 9,6 Tage) z. B. 8,5 Tage in Belgien, 5,9 Tage in Österreich, 5,9 Tage in den USA oder 5,5 Tage in Frankreich gegenüber. Bei uns in Deutschland liegen die Patientinnen und Patienten fast doppelt so lange im Krankenhaus wie z. B. in Frankreich, weil weitgehend nach Tagen bezahlt wird. Durch Fallpauschalen werden die Verweildauern auf das medizinisch notwendige Maß ausgerichtet. Durch die Qualitätssicherung und Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wird dies sichergestellt.

Was sind DRG's?
DRG-Fallpauschalensysteme (Diagnosis Related Groups - diagnose-orientierte Fallpauschalen) fassen eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem Aufwand zusammen. Die Zuordnung zu einer solchen Abrechnungsposition erfolgt maßgeblich über medizinische Diagnosen-, Operationen- und Prozedurenschlüssel. Zusätzlich werden im Einzelfall weitere Kriterien herangezogen, z. B. Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Entlassungsstatus. Das Leistungsspektrum von Krankenhäusern kann damit in einem überschaubaren DRG-Katalog abgebildet werden. Die für die Einführung des neuen Entgeltsystems zuständigen Selbstverwaltungspartner - dies sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung - haben sich für die Einführungsphase zunächst auf einen Korridor von 600 bis zu 800 Abrechnungspositionen geeinigt. Durch die Berücksichtigung von Haupt- und Nebendiagnosen kann das System auch unterschiedlichen Schweregraden Rechnung tragen.

Werden alle Krankenhausleistungen einbezogen?
In psychiatrischen Einrichtungen erbrachte Leistungen werden vorerst nicht in das DRG-Fallpauschalensystem einbezogen. Hintergrund ist das Vorliegen starker Verweildauerschwankungen bei gleichen Diagnosen. Mit dem Fallpauschalengesetz wurden zudem Einrichtungen der Psychosomatik und der Psychotherapeutischen Medizin von der DRG-Einführung ausgenommen, um der Gefahr medizinisch nicht begründeter Verlegungen an den Schnittstellen von Psychosomatik und Psychotherapie einerseits zur Psychiatrie andererseits vorzubeugen.

Durch eine Öffnungsklausel ist sichergestellt, dass Leistungen, für die in der Erstversion 2003/2004 noch keine Fallpauschalen gebildet werden konnten, durch Vereinbarungen vor Ort vergütet werden können. Notwendige Leistungen werden also finanziert.

Werden die Fallpauschalen die Qualität der stationären Versorgung verbessern?
Mit der Einführung der Fallpauschalen erfolgt eine umfassende Krankenhausreform. Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung werden entscheidend verbessert. Es wird von einer tagessatz- und budgetorientierten auf eine leistungsorientierte Vergütung der Krankenhausbehandlungen umgestellt. Damit steht der medizinische Leitungsprozess im Mittelpunkt des Geschehens.

Weiterhin werden als Anreiz für ein verbessertes Arbeitszeitmanagement in den Jahren 2003 und 2004 insgesamt zusätzlich 200 Mio. € zur Verfügung gestellt.

Mit den Fallpauschalen wird eine Intensivierung der Qualitätssicherung gestartet. Alle Krankenhäuser sind zukünftig verpflichtet, Qualitätsberichte zu veröffentlichen, die auch den Patientinnen und Patienten zugänglich sein müssen. Damit erhalten Patientinnen und Patienten einen besseren Einblick in die Leistungsfähigkeit der einzelnen Krankenhäuser. Die ersten Berichte werden erstmals im Jahr 2005 für das zurückliegende Jahr (2004) erscheinen.
Die stationäre Versorgung ist mit rd. 45 Mrd. Euro der größte Ausgabenblock in der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit den Fallpauschalen erfolgt die Zuordnung der Mittel entsprechend der Leistung. Dies ermöglicht einen Abbau von Überkapazitäten. Sicherstellungszuschläge sorgen in dünnbesiedelten Gebieten gegebenenfalls dafür, dass die Versorgung im Krankenhaus wohnortnah bleibt und den Patientinnen und Patienten keine überlangen Wege zugemutet werden.

Welchen Nutzen haben die Patientinnen und Patienten von der Einführung des Fallpauschalensystems?
Die Fallpauschalenvergütung hat für die Patientinnen und Patienten Vorteile. Auf das medizinisch notwendige Maß reduzierte Verweildauern liegen im Interesse der Patientinnen und Patienten. Niemand bleibt gerne länger als notwendig im Krankenhaus. Durch die Fallpauschalen sind die Krankenhäuser bemüht, den Behandlungsprozess und alle wichtigen Stufen (Diagnose, Operation, Therapie, etc.) präzise aufeinander abzustimmen.

Bei überdurchschnittlich frühzeitigen Entlassungen müssen Krankenhäuser jedoch Vergütungsabschläge hinnehmen. Für Patientinnen und Patienten, die aus medizinischen Gründen überdurchschnittlich lange im Krankenhaus bleiben müssen, werden Zuschläge gezahlt (Patientenschutzregeln).

Die Transparenz über die Leistungen der Krankenhäuser wird über verpflichtende Qualitätsberichte, die den Versicherten, aber auch den Ärztinnen und Ärzten über das Internet zur Verfügung gestellt werden, nachhaltig erhöht. Damit kann in Zukunft rational ausgewählt werden und es wird ein Qualitätswettbewerb im Interesse der Patientinnen und Patienten ausgelöst.

Wird mit dem Fallpauschalensystem der Verwaltungsaufwand für die Ärzte erhöht?
Mit der DRG-Einführung sind von den Ärzten keine anderen Daten als bislang auch zu dokumentieren. Die bestehenden Dokumentationsverpflichtungen der Ärzte bleiben durch die DRG-Einführung formal unverändert. Zweifelsohne ändert sich mit der DRG-Einführung aber faktisch die Relevanz der Dokumentation entscheidend: schlechte Dokumentation / Kodierung kann große wirtschaftliche Folgen haben. Kodierung ist zukünftig auch Rechnungslegung.

Auch in anderen Bereichen des täglichen Lebens ist es üblich, dass erbrachte Leistungen nachvollziehbar dokumentiert werden müssen, ehe sie bezahlt werden. Kodierhilfen (Software) oder Assistenzen können jedoch den Aufwand für die Ärztinnen und Ärzte wesentlich reduzieren. Nach wie vor werden entsprechende Programme bei weitem nicht in allen Krankenhäusern genutzt.

Wird mit dem Fallpauschalengesetz die Budgetierung im Krankenhausbereich "zementiert?"
Nein, das Gegenteil ist der Fall. Die Einführung des Fallpauschalensystems schafft die Voraussetzungen, um die Budgetierung der Krankenhäuser zu überwinden. Ab 2005 ist die Grundlohnrate keine Zuwachsobergrenze mehr für das einzelne Krankenhaus. Damit kann nach Abschaffung der Arzneimittelbudgets in einem zweiten wichtigen Leistungsbereich auf starre Budgets verzichtet werden.

Es wird keine Obergrenze für die Ausgaben im Krankenhaussektor vorgegeben. Nur bei der Weiterentwicklung des Preisniveaus auf der Landesebene (Basisfallwert) ist die Grundlohnrate als Obergrenze zu berücksichtigen. Dabei werden kostenerhöhende Faktoren den Kostensenkungsmöglichkeiten gegenüber gestellt. Es wäre nicht vermittelbar, wenn zwar künftige Kostenerhöhungen bei der Verhandlung des Preisniveaus zu berücksichtigen wären, verhandlungsfähige Kostenreduzierungen jedoch nicht eingebracht werden dürfen. Das wäre vor dem Hintergrund der Verpflichtung zur Wirtschaftlichkeit nicht zu verantworten.

Wie werden die Fallpauschalen in Deutschland eingeführt?
Die Einführung des Fallpauschalensystems erfolgt in einem behutsamen und abgestuften Prozess (lernendes System). Durch die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) werden bislang ausstehende Entscheidungen getroffen, damit die Krankenhäuser ab 1. Januar 2003 auf freiwilliger Basis die neu zu entwickelnden Fallpauschalen abrechnen können. Die Entscheidung über die Anwendung des Optionsmodells 2003 trifft jedes Krankenhaus eigenverantwortlich. Der Vorteil des Optionsmodells liegt vor allem darin, dass die Krankenhäuser frühzeitig praktische Erfahrungen unter "geschützten Bedingungen" sammeln können (z. B. bei den Budgetverhandlungen, bei der Abrechnung). Auch können die grundsätzlichen Vorteile eines DRG-Fallpauschalensystems, insbesondere mehr Transparenz und die Leistungsbezogenheit der Vergütung, genutzt werden. Ab 2004 ist die Umstellung für alle Krankenhäuser verpflichtend.

Was ist mit der DRG-Einführung unter schützenden Bedingungen gemeint?
Gemeint sind damit eine Vielzahl von schützenden Rahmenbedingungen, die eine Einführung als lernendes System gewährleisten sollen. So sind die Fallpauschalen-Kataloge jährlich an veränderte Kostensituationen und an medizinisch-technische Weiterentwicklungen anzupassen. Auch ist der Einstieg im Jahr 2003 freiwillig. In den Jahren 2003 und 2004 erfolgt die Einführung noch budgetneutral für die Krankenhäuser. Erst zum 1. Januar 2007 soll das neue Entgeltsystem voll finanzwirksam für die Krankenhäuser sein.

Budgetneutral heißt dabei:
- Das verfügbare Finanzvolumen wird in den optierenden Krankenhäusern genauso wie in den übrigen Krankenhäusern nach den Vorgaben der geltenden Bundespflegesatzverordnung vereinbart. Die Höhe des Erlösvolumens eines Krankenhauses ist somit unabhängig davon, ob über die konventionellen Pflegesätze oder über die neuen Fallpauschalen abgerechnet wird.


Ich hoffe, etwas zu dem Thema beigetragen zu haben!!!
Bis dann Thomas
- Werden die dem Budget zu Grunde gelegten (erwarteten) Leistungszahlen (Fallzahl/Leistungsstruktur) im Laufe des Jahres nicht realisiert, sind die für optierende Krankenhäuser vorgesehenen Mindererlösausgleiche (95 %) und Mehrerlösausgleiche (25 %) vorteilhafter als die Ausgleichsregelungen für die im alten System verbliebenen Krankenhäuser.

- Durch die Verrechnung der DRG-Fallpauschalen mit dem prospektiv vereinbarten Erlösvolumen sind auch Kalkulationsergebnisse, die noch nicht die Kosten einer Leistung exakt widerspiegeln, tragbar. Die DRG-Fallpauschalen werden somit zunächst noch als krankenhausindividuell beeinflusste Abschlagszahlungen abgerechnet. Damit ist sichergestellt, dass das medizinische Leistungsspektrum auch im Jahr 2003 finanziert wird.

Wie wurde bei der Kalkulation des Fallpauschalen-Katalogs für das Optionsmodell vorgegangen?
Für die Kalkulation der Fallpauschalen wurden während der ersten vier Monate des Jahres 2002 fallbezogene Kosten- und Leistungserhebungen in deutschen Krankenhäusern durchgeführt. Die Erhebung der Daten in den Krankenhäusern erfolgte auf der Grundlage eines Kalkulationshandbuchs, das von den Selbstverwaltungspartnern entwickelt wurde. Insgesamt sind die Kostendaten von 116 Krankenhäusern bzw. ca. 500.000 Datensätze für die Erstkalkulation herangezogen worden. Dahinter stehen 5,8 % Prozent aller Krankenhäuser, 10,5 % aller Betten und 3,1 % aller Fälle (jeweils bezogen auf den Bereich der Allgemeinen Krankenhäuser, also ohne Psychiatrie).

Die mitwirkenden Krankenhäuser wurden von den Selbstverwaltungspartnern ausgewählt. Es war keine repräsentative Stichprobe, gleichwohl waren Krankenhäuser aller Größenklassen, aller Trägerstrukturen und aus allen Ländern an den Kalkulationen beteiligt. Dabei sind öffentliche und freigemeinnützige im Vergleich zu privaten Krankenhausträgern leicht überrepräsentiert. Bei der überwiegenden Zahl der Fallpauschalen (577 von insgesamt 640) wurden Daten von 20 und mehr Krankenhäusern verwendet. Das heißt, fast 90 % aller kalkulierten Fallpauschalen basieren auf Daten aus mehr als 20 verschiedenen Krankenhäusern. Auch steht hinter dem Großteil der Fallpauschalen eine große Zahl von Fällen. Mit 390 DRG-Fallpauschalen lassen sich 95 % aller Krankenhausfälle abbilden. Durchschnittlich lagen für die Kalkulation dieser Fallpauschalen 1.200 Fälle, mindestens jedoch 225 Fälle vor. Nur bei 137 Fallpauschalen liegt die Fallzahl unter 100. Die Kalkulationsergebnisse haben somit ein gutes quantitatives Fundament, wobei allerdings die Qualität der in den Krankenhäusern erhobenen Daten zukünftig noch verbessert werden muss.


Ich hoffe, was zum Thema "Fallpauschalen" beigetragen zu haben.
Bis dann Thomas

Geschrieben von thomas am 04.10.2002 23:27:32   (6308 * gelesen)

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Kommentare

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Re: Informationen zur Einführung von diagnose-orientierten F 
von Anonymous am 05.10.2002 18:01:48 
Hallo Thomas,



vielen Dank für die Mühe, die Du Dir mit diesem Artikel gemacht hast. Er enthält sicherlich viele Informationen, die zum besseren Verständnis dieser bevorstehenden Veränderungen beitragen.



Ich persönlich glaube aber, daß dieser Artikel die angestrebten Veränderungen im Gesundheitssystem doch sehr idealtypisch darstellt, denn man sollte nicht vergessen, welches ausschließliche Ziel dahinter steht - nämlich sparen. Grundsätzlich ist da nichts Falsches dran. Nur haben wir in Deutschland leider die Erfahrung machen müssen, daß bei jeder neuen Gesundheitsreform fast ausschließlich auf dem Rücken der Patienten gespart wurde und das wird auch jetzt nicht anders sein. Darüber hinaus gehören Hydrocephaluspatienten schon jetzt nicht gerade zu den Patientengruppen, die eine Lobby haben und das die Krankenhausversorgung schon jetzt sehr zu wünschen übrig läßt, ist deutlich zu spüren.



Und das, wie hier erwähnt, auch eine zu lange Verweildauer bei HC-Patienten im Krankenhaus vorliegen könnte, halte ich aus eigenen Erfahrungen und auch durch Berichte von anderen Betroffenen die ich kenne für eine Fehleinschätzung, denn Erfahrungen zeigen, daß mittlerweile eher das Gegenteil der Fall ist und die Betreffenden stattdessen nach wenigen Tagen nicht selten als Notfälle wieder aufgenommen werden mußten. Hinter diesem Phänomen vermute ich aber eher Druck, der von der Klinikleitung auf die behandelnden Oberärzte ausgeübt wird. Nur leider ist das für einen persönlich nicht so witzig, wenn man z.B. aus NRW als Notfall alleine einen nächtlichen Transport nach Baden-Württemberg organisieren muß. Ich bezweifele aber, daß das Gesundheitsministerium, in Repräsentation durch Ulla Schmidt (m.E. die unfähgste Ministerin, die wir seit langem auf diesem Posten hatten) solche Probleme in ihrer Kalkulation berücksichtigt.



Ich würde mich deshalb freuen, wenn solche Berichte immer auch kritisch gesehen werden, denn sie sagen nichts, über konkrete Veränderungen für bestimmte Patientengruppen - also auch nicht für Hydrocephaluspatienten - aus. Und genau das macht mir verdammte Bauchschmerzen!



Herzliche Grüsse



Sophie:-?